Aliança Médica
Vamos criar seu cadastro!
Primeiro, informe quem será o paciente na Aliança Médica:
Selecione uma opção
Eu serei o paciente
Meu dependente será o paciente
Menores que 15 anos completos, idosos, portadores de necessidades especiais ou outros dependentes legais.
Agora preencha suas informações pessoais:
Agora preencha suas informações pessoais enquanto responsável:
Segurança é fundamental quando se trata de sua saúde. Portanto, preencha corretamente os seus dados, pois não será permitido alteração.
Nome Completo
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* Itens Obrigatórios
CPF
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Documento Oficial com Foto
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Anexar Documento
E-mail
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Número de Celular
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Data de Nascimento
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Sexo
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Escolha seu sexo
Feminino
Masculino
Senha
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A senha deve seguir as regras abaixo:
Possuir pelo menos
1 letra minúscula
Possuir pelo menos
1 letra maiúscula
Possuir pelo menos
1 número
Possuir pelo menos
1 caracter especial (!,%,&,#,$,^,*,?,_,~)
Ter um mínimo de
8 caracteres
Preencha as informações do
seu dependente
que será paciente:
Nome Completo do Dependente
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CPF do Dependente
Documento Oficial com Foto
Anexar Documento
Data de Nascimento
*
Sexo
*
Escolha seu sexo
Feminino
Masculino
Relação com o Dependente
*
Escolha o tipo de relação
Familiar - Pai/Mãe
Familiar - Filho/Filha
Familiar - Avô/Avó
Familiar - Neto/Neta
Familiar - Tio/Tia
Responsável Legal
Cuidador
Motivo da Dependência
*
Escolha o motivo da dependência
Menor de idade
Incapacidade Física
Incapacidade Cognitiva
Para finalizar, preencha seu endereço:
CEP
*
Logradouro
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Número
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Complemento
Estado
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Estado
Acre
Alagoas
Amapá
Amazonas
Bahia
Ceará
Distrito Federal
Espírito Santo
Goiás
Maranhão
Mato Grosso
Mato Grosso do Sul
Minas Gerais
Pará
Paraíba
Paraná
Pernambuco
Piauí
Rio de Janeiro
Rio Grande do Norte
Rio Grande do Sul
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Roraima
Santa Catarina
São Paulo
Sergipe
Tocantins
Cidade
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